17.06.2011 / SANTé ET AFFAIRES SOCIALES VINGT SIXIéME RAPPORT ANNUEL
L’hôpital d’enfants
L’hôpital d’enfants a été crée en vertu de l’article 24 de la loi n° 61-65 du 30 décembre 1961 portant loi de finances pour la gestion 1962 et a été érigé en établissement public de santé en vertu de la loi n° 92-56 du 9 juin 1992.
Il a bénéficié dans le cadre du projet d’appui à la réforme hospitalière réalisée durant la période 1992 - 1997 d’un renforcement de ses ressources humaines et de ses équipements, de la mise en place d’un système de facturation et d’applications informatiques couvrant divers aspects de la gestion.
Au terme du mois de juin 2010, l’hôpital d’enfants comprend 3 services de pédiatrie générale, un service chirurgie orthopédique, 2 services de chirurgie viscérale, 1 service de réanimation polyvalente, 1 service d’anesthésie réanimation et un service de pédiatrie et de d’urgence chirurgicale avec une capacité totale de 322 lits. Il est également doté de 3 laboratoires de biochimie, de bactériologie, d’hématologie, d’un service de radiologie et d’un service de pharmacie.
Pour assurer son activité, l’hôpital emploie jusqu’à fin juin 929 agents.
Au cours de l’année 2009 il a assuré 56.568 consultations externes, accueilli 99.874 cas aux urgences et hospitalisé 24.348 malades.
Ses ressources budgétaires ont atteint durant la même année 9,908 MD provenant essentiellement de ses ressources propres dont 2,209 MD perçus des malades directement et 7,6 MD au titre des montants facturés à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie.
Les travaux de contrôle menés ont touché outre la gestion administrative et financière la prestation des services médicaux et de soin, la gestion des médicaments et des accessoires médicaux, les actes complémentaires, l’hygiène et les infections nosocomiales et ce durant la période allant de 2005 jusqu’au mois de juin 2010.
I – Les prestations de services médicaux et des soins
Les travaux de rénovation de certains services de chirurgie ont connu un important retard malgré l’inscription des crédits correspondants dans la loi de finances relative à la gestion 1999. Ils n’ont été entamés qu’à la fin de l’année 2009.
faute de conditions de prise en charge appropriées, les deux services de chirurgie viscérale, font face à des difficultés pour prendre en charge les malades brulés. Ce qui s’est répercuté dans certains sur leur état de santé et leur pronostic de vie.
Certaines spécialités mentionnées par l’arrêté du ministre de la santé publique fixant la capacité d’accueil de l’hôpital d’enfants ne sont pas exercées. Il est cité à titre d’exemple l’unité de nutrition par par-entérale.
Certaines spécialités font également défaut à l’hôpital notamment pour traiter les maladies neurologiques, néphrologiques et urinaires.
En dépit de l’obligation d’effectuer les préparations de chimiothérapie destinées aux malades atteints de la maladie du cancer, dans un environnement contrôlé et aseptique, l’unité d’oncologie est demeurée depuis sa création jusqu’au mois de juin 2010 dépourvue d’équipements et de locaux aseptisés.
Certains services médicaux ont procédé à la sous-traitance d’actes médicaux auprès d’établissements publics de santé malgré la disponibilité des équipements médicaux au sein de l’hôpital, pis encore, les services disposant de l’équipement médical nécessaire ont recouru à la sous-traitance de certains actes.
Plusieurs équipements n’ont pas été couverts par des contrats de maintenance. Ils n’ont fait l’objet d’aucun programme annuel de maintenance préventive. La maintenance est exclusivement curative.
L’exercice de l’activité privée complémentaire n’observe pas toujours les textes réglementant l’exercice de cette activité. Cette activité s’effectue en dehors de l’horaire et des jours fixés par les arrêtés d’autorisation d’exercice. Il a été constaté que, certains patients examinés au titre de l’activité privée complémentaire ont bénéficié indument d’actes médicaux au sein de l’hôpital d’enfants.
Jusqu’à fin juin 2010 l’hôpital ne dispose pas des comités de lutte contre les infections nosocomiales, d’éthique médicale et thérapeutique.
En dépit des prescriptions de l’arrêté du ministre de la santé publique qui définit la vocation de l’unité d’urgence comme étant une unité d’observation et l’interdiction formelle d’hospitaliser des patients dans les services d’urgence au-delà 24 heures, cette unité admet des patients pour des périodes dépassant la période réglementaire.
II – La gestion des médicaments, des accessoires médicaux et des prestations complémentaires.
Aucun élément recueilli n’indique que les services médicaux appliquent les protocoles médicaux établis par le comité des soins curatifs ou que la pharmacienne s’assure de la conformité des ordonnances médicales avec ces protocoles ainsi que de l’identité des signataires et des signatures qui y sont apposées.
Le retrait des médicaments et des accessoires médicaux ne respecte pas les procédures en usage. La pharmacie de l’hôpital n’assure pas des inspections ponctuelles du stock de médicaments détenu par les services hospitaliers.
Les demandes d’analyses et d’explorations complémentaires exprimées par les services médicaux ne sont pas conformes aux procédures en vigueur qui exigent que mention soit faite de l’identité du médecin, de sa signature et du cachet du service hospitalier sur les ordonnances médicales.
La gestion des accessoires médicaux est également entachée d’insuffisances. En effet, l’examen des bons de livraison du au service de pédiatrie « B » datés du mois de décembre 2009, a permis de constater qu’ils ne sont pas signés par le chef de service. Les contrôles effectués sur place ont démontré l’existence d’un stock important d’accessoires médicaux dans les bureaux de certains chefs de service, ce qui ne concourt pas à la rationalisation de la consommation.
Le compte relatif aux produits sanguins et dérivés a connu un dépassement de crédits. En effet, les engagements enregistrés ont atteint 175.800 D, pour des prévisions ne dépassant pas les 110.000 D. Cette différence s’explique en partie, par une mauvaise gestion due à l’imprécise définition des besoins des services en poches de sang. Au cours des années 2008 et 2009, un total de 716 poches a été transféré au service d’hygiène pour incinération.
L’examen d’un échantillon composé de 196 demandes d’analyses biochimiques formulées les 5 et 10 mai 2010 démontre que 55 % des demandes ne font pas mention du nom du service demandeur, 8% uniquement comportent l’identité et la signature du médecin et que 70% des demandes sont dénuées de toute signature.
L’examen d’un échantillon de 510 demandes d’exploration radiologique formulées en 2009 ne comportent ni le nom du service ni l’identité du médecin. Ces pratiques ne permettent pas de rationaliser les demandes d’exploration complémentaire et de réduire le coût des soins.
III – L’hygiène et les maladies nosocomiales
L’absence de définition des rôles et de coordination entre les intervenants en matière d’hygiène a affecté l’efficience des actions entreprises. En outre, les travaux du service d’hygiène n’ont pas été appuyés par la création d’un comité d’hygiène au sein de l’hôpital.
Contrairement aux dispositions de la circulaire du ministre de la santé publique en date du 18 juin 1997, aucune analyse n’a été effectuée durant la période 2005-2010 pour déterminer le degré de concentration de l’eau de javel, exception faite d’une analyse effectuée en 2009 au laboratoire central d’analyses et d’essais.
L’hôpital n’a pas délaissé la technique de stérilisation par chaleur sèche malgré les limites qu’elle présente. Aucun programme de traçabilité de la stérilisation des accessoires médicaux et nécessitant l’usage d’un registre côté et paraphé n’a été établi jusqu’ici.
L’unité de stérilisation du service de chirurgie orthopédique ne répond pas aux conditions minimales requises en matière d’hygiène. Elle fait usage d’ustensiles impropres pour la stérilisation d’outils de travail.
Les déchets dangereux sont mélangés avec les autres déchets au niveau de certains services médicaux et au niveau du site central de collecte des déchets et ce, en infraction aux dispositions de la circulaire du ministre de la santé publique n°76 de l’année 1992 relative à la maîtrise de la gestion des déchets hospitaliers.
La commission de lutte et de suivi des infections nosocomiales a cessé toute activité depuis 2006 et ce, malgré la recrudescence des maladies nosocomiales en 2005 et 2009.
VI – La gestion administrative et financière
L’hôpital a élaboré deux projets de contrat programme pour les périodes 2002-2006 et 2007-2011 mais n’ont pu être entérinés par l’autorité de tutelle, ce qui ne permet pas à l’établissement de fixer ses objectifs pour les courts et moyens termes.
Certains postes fonctionnels n’ont pu être pourvus, 45 % de ces postes demeurent vacants. Il s’avère que quelques services n’assurent pas les attributions qui leur sont confiées tels que le service des soins médicaux, le service de contrôle interne et le service de contrôle de gestion par manque de compétences nécessaires.
Il a été constaté que les recrutements au profit de l’hôpital ne sont pas adaptés à ses besoins. Au contraire, les besoins exprimés ne sont pas toujours satisfaits. Il est cité à titre d’illustration l’affectation de certains agents au sein de l’établissement sans la formulation de la demande par l’hôpital au moment où d’autres postes demeurent vacants.
· L’hôpital dispose de 16 applications informatiques qui couvrent divers aspects de la gestion. Cependant, certaines sont soit, inexploitées ou exploitées partiellement, ou n’ont pas bénéficié de mise à jour, d’autres applications ne s’ont pas intégrées.
Les droits et avantages des utilisateurs n’ont pas été définis avec précision, ce qui laisse l’accès à la base de données à la portée de certains cadres de l’hôpital et fragilise la sécurité informatique.
L’hôpital comprend 5 centres d’achat ce qui ne lui permet pas dans certains cas de regrouper les achats de même nature. En outre, les services de pharmacie et de laboratoire cumulent des taches incompatibles. Ils assurent à la fois la définition de leurs besoins, procèdent au choix des fournisseurs, établissent les bons de commande ; les signent et réceptionnent les marchandises. Cet état de fait, ne garantit pas la transparence et un meilleur choix des fournisseurs.
La multiplicité des centres d’achat a généré la réalisation d’acquisitions par bons de commande durant la période 2007-2009 d’un montant de 1,613 MD en dépassement du seuil réglementaire nécessitant la conclusion de contrats de marché.
Les acquisitions faites par le service des achats durant les années 2008 et 2009 ont été effectuées suite à des consultations et en dehors d’une définition précise des besoins ce qui a engendré un fractionnement des commandes et une diversité de prix. En outre, dans certains cas, même si le jeu de la concurrence a été utilisé en lançant des consultations auprès de sociétés ; la consultation du registre de commerce a révélé que ces sociétés disposent du même gérant.
Il a été relevé une différence dans le traitement des fournisseurs, puisque certains sont payés le même jour de la présentation des factures à l’hôpital alors que d’autres sont payés dans un délai minimum d’une semaine.
· Les acquisitions faites dans le cadre de marchés publics souffrent d’un certain nombre d’insuffisances comme le non renouvellement de la mise en jeu de la concurrence pour la reconduction des marchés au terme des délais contractuels, ce qui constitue un changement dans les conditions initiales de la mise en jeu de la concurrence. Il a été relevé, la remise à l’un des soumissionnaires d’un cahier des charges différent de celui remis aux autres soumissionnaires, ce qui a conduit à son élimination lors du dépouillement des offres
Le taux de couverture n’a pas dépassé les 45 % du montant des services facturés à la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie au titre des assurés sociaux.
Certaines insuffisances ont été constatées au niveau des dossiers médico-administratifs établis par les intendantes administratives et ont engendré la non facturation de l’intégralité des prestations fournies.
L’hôpital a connu pas moins de 4.560 cas d’évasion dont 61 % sont sous le régime du plein tarif, ce qui a engendré un manque à gagner de l’ordre de 43.579 D.
L’hôpital a conclu un contrat avec une société privée pour le recouvrement de ses créances sans inventorier les traites préalablement à leur envoi à ladite société, risquant de ne plus pouvoir récupérer la totalité des montants dus.